NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIAS 

Um dos pontos mais sensíveis e traumáticos que testemunhamos diz respeito ao fato de haver a negativa de autorização para realização de cirurgias dos pacientes que se encontram devidamente adimplentes, mas que os planos de saúde insistem em indeferir a autorização, por muitas vezes, não concordar com o procedimento que precisará ser submetido o paciente e indicado por seu médico.

É comum percebermos que, na verdade, a objeção das operadoras de planos de saúde é decorrente, unicamente, de questões financeiras, muitas vezes desprezando as melhores técnicas médicas atuais.
Atentos a tais posturas lesivas dos interesses dos clientes/pacientes, os Tribunais de Justiça têm combatido com veemência tais atos ilegais possibilitando as internações para cirurgias e, caso o paciente já esteja internado, é possível autorizar a realização da cirurgia com o fornecimento dos materiais necessários por meio de decisões liminares.

SÚMULA DO TJERJ REFERENTES AO ASSUNTO:
Nº. 339 “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por unanimidade.

REAJUSTE ABUSIVO NAS MENSALIDADES DE PLANOS DE SAÚDE

Igualmente comum vem sendo o fato de que muitas vezes as empresas de plano de saúde, com base no suposto reajuste de sinistralidade, aumentarem de forma desproporcional os valores dos prêmios pagos pelos segurados mensalmente.
É importante destacar que um dos pontos que diferem profundamente os contratos coletivos de saúde dos contratos individuais é justamente que nos coletivos não há previsão da ANS para reajuste, de maneira que as empresas estão livres para fixar valores de acordo com suas margens de utilização x contratantes (sinistralidade).

A falta de previsibilidade quanto ao cálculo de sinistralidade gera insegurança aos consumidores, pois apresentam reajustes que os consumidores não poderiam ter conhecimento quando da contratação. Há casos em que o reajuste no intervalo de um mês pode superar 200% o que coloca o consumidor em um dilema entre pagar o valor imposto pelo plano de saúde, tentar mudar para outro plano ou se insurgir por meio do Poder Judiciário contra as arbitrariedades impostas.

Portanto, quando o consumidor tem dúvidas a respeito dos valores cobrados, o melhor a fazer é buscar um advogado especialista no assunto para que ele possa apresentar as alternativas para solução do impasse com a análise da correção ou não dos reajustes impostos.

SÚMULA DO TJERJ REFERENTES A REAJUSTE DO SEGURO SAÚDE

Nº. 214 “A vedação do reajuste de seguro saúde, em razão de alteração de faixa etária, aplica-se aos contratos anteriores ao Estatuto do Idoso.” Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000. Julgamento em 22/11/2010. Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação por unanimidade.

COBERTURA PARA CUSTEIO DE PRÓTESES, ÓRTESES COLOCAÇÃO DE STENTS E DEMAIS CASOS

Superadas as dificuldades iniciais quanto a possibilidade de ser internado para realização das cirurgias necessárias para sobrevivência do paciente ou até mesmo para melhora da qualidade de vida, outro drama se apresenta que é a negativa de cobertura do seguro saúde para o fornecimento de próteses e órteses indicadas pelo médico que assiste o paciente em razão de o seguro entender que existem alternativas mais baratas para o caso.
Mais uma vez é importante destacar que tal postura é arbitrária dos seguros de saúde, pois compete ao médico que assiste o paciente a escolha pela melhor técnica e material para garantir as maiores taxas de êxito para o procedimento que o paciente está sendo ou será submetido.
Assim, caso o plano de saúde se negue a fornecer os materiais ou próteses indicadas pelo médico que assiste o paciente, é lícito que o paciente busque o Poder Judiciário para obter o direito ao acesso às melhores e mais seguras práticas médicas.

SÚMULAS DO TJERJ REFERENTES A COBERTURA DO CUSTEIO DE PRÓTESES:
Nº. 341 “É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por unanimidade

Nº. 340 “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria.

Nº. 211 “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.” Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11/2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação por unanimidade.

Nº. 112 “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e marcapasso.” Referência: Súmula da Jurisprudência Predominante nº. 2006.146.00003. Julgamento em 11/09/2006. Relator: Desembargadora Maria Henriqueta Lobo. Votação por unanimidade.

AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA AINDA NO PRAZO DE CARÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE

Um dos primeiros pontos que precisam ser esclarecidos é que emergência e urgência não são a mesma coisa. Nos casos de emergência a vida do paciente está em risco e aguardar qualquer prazo pode significar a morte. Nesses casos, a lei que regulamenta os planos de saúde em seu Art. 35-C afirma que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Logo, passado prazo de 24 horas, o paciente tem direito a internação independente de eventual carência que pode ter sido contratada. O bem maior que é a vida precisa ser preservado acima de qualquer outra circunstância.

Por isso, muitos tribunais de justiça pelo país já consolidaram entendimento a respeito de que comete abusividade a operadora de seguro saúde que impede a internação do paciente que se encontra em situação de emergência médica.

Portanto, caso algum parente esteja em uma situação de emergência e mesmo assim a seguradora de saúde esteja se negando a autorizar a internação desta pessoa, a alternativa para o caso é buscar o Poder Judiciário para requerer liminarmente a internação do paciente que se encontra em uma situação de vulnerabilidade.

SÚMULAS DO TJERJ REFERENTES A NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA:

Nº. 357: “É nula cláusula inserida em contrato de plano ou de seguro-saúde, que limita o tempo de cobertura de internação, inclusive para tratamento psiquiátrico ou dependência química.” Referência: Processo Administrativo nº. 0061460-61.2015.8.19.0000 – Julgamento em 31/10/2016 – Relator: Desembargador Nagib Slaibi. Votação por unanimidade.

Nº. 337 “A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por unanimidade.

Nº. 210 “Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.” Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000. Julgamento em 22/11/2010. Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação por unanimidade.

Nº. 209 “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.” Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000. Julgamento em 22/11/2010. Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação por unanimidade.

ERROS MÉDICOS

Infelizmente, começam a surgir com alarmante crescimento um número de denúncias de erros médicos decorrentes ou não de cirurgias estéticas. Não raros são os casos dos clientes que são internados para cura ou tratamento médico de um problema e acabam sendo vítimas de outros problemas em virtude de imperícias ou negligências médicas.

Nestes casos, antes que possamos ingressar perante o Poder Judiciária para busca de reparação por eventuais sequelas decorrentes dos eventos danosos, pode ser necessária realização de uma prova prévia com uma perícia médica antecipada.

SÚMULAS DO TJERJ REFERENTES A ERRO MÉDICO:

Nº. 293 “A operadora de plano de saúde responde solidariamente em razão de dano causado por profissional por ela credenciado.” Referência: Processo Administrativo nº 0063256-29.2011.8.19.0000. Julgamento em 21/01/2013. Relator Desembargador Nildson Araújo da Cruz. Votação por unanimidade.

NEGATIVA PARA FORNECIMENTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR / HOME CARE

Um ponto que infelizmente ainda é muito comum, mesmo já havendo sólida jurisprudência a favor dos consumidores, é a negativa de atendimento domiciliar na modalidade home care. Essa postura ilegal das operadoras acontece em razão de se tratar de uma alternativa terapeutica cara e as operadoras de saúde resistem a fornecer o tratamento adequado.

Tal medida vem sendo considerada abusiva, pois a utilização do home care tem se mostrado mais efetivo e inclusive mais barato que a internação do paciente em ambiente hospitalar no qual ele está exposto a contaminação por bactérias perigosas e longe do convívio dos familiares, o que atrasa a recuperação do enfermo.

Portanto, havendo negativa em relação ao fornecimento do serviço de home care, ao paciente que faz jus a alternativa terapêutica com prescrição médica, o poder judiciário pode atuar para defesa dos interesses do jurisdicionado.

SÚMULA DO TJERJ REFERENTE A ATENDIMENTO DOMICILIAR E HOME CARE:

Nº. 338 “É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria.

DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA QUALQUER PROCEDIMENTO QUE VERSE SOBRE QUESTÕES DE DIREITO DE SAÚDE CONTRA PLANOS DE SAÚDE OU ENTES FEDERATIVOS (documentos podem ser enviados por e-mail)

• IDENTIDADE COM FOTO (RG OU CNH) COM CPF/MF DA PARTE REQUERENTE;
• COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;
• CARTEIRA DO PLANO DE SAÚDE;
• COMPROVANTE DE PAGAMENTO DAS 03 (TRÊS) ÚLTIMAS MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE;
• CONTRATO COM O PLANO DE SAÚDE (SE O CLIENTE POSSUIR);
• PRESCRIÇÃO MÉDICA COM A INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO, MEDICAMENTO OU TRATAMENTO;
• DOCUMENTO QUE COMPROVE A NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO OU, CASO NÃO TENHA O DOCUMENTO POR ESCRITO, O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO TELEFÔNICO NO QUAL FOI REQUERIDO O ATENDIMENTO/ CIRURGIA;
• PROCURAÇÃO ASSINADA QUE SERÁ ENVIADA AO CLIENTE NO ATO DA CONTRATAÇÃO;
• CASO O CLIENTE TENHA FEITO O PAGAMENTO DOS MEDICAMENTOS, SERÁ NECESSÁRIO A APRESENTAÇÃO DAS NOTAS FISCAIS PARA PEDIDO DE EVENTUAL REEMBOLSO;